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Jul 14, 2023

Nessun vantaggio della legatura della LAA durante l'impianto di HeartMate 3: MOMENTUM 3

La legatura chirurgica dell'appendice atriale sinistra (LAA) durante l'impianto del dispositivo di assistenza ventricolare sinistra HeartMate 3 (LVAD; Abbott) non influisce sulla sopravvivenza o sugli eventi avversi correlati all'emocompatibilità

La legatura chirurgica dell'appendice atriale sinistra (LAA) durante l'impianto del dispositivo di assistenza ventricolare sinistra HeartMate 3 (LVAD; Abbott) non influisce sulla sopravvivenza o sui tassi di eventi avversi correlati all'emocompatibilità a 2 anni, indipendentemente dallo stato di fibrillazione atriale (AF) del paziente, secondo i nuovi dati di MOMENTUM 3.

I risultati originali dello studio, che mostravano un tasso inferiore di reintervento per malfunzionamento della pompa a 2 anni con HeartMate 3 rispetto al suo predecessore, HeartMate 2, hanno portato all'approvazione finale del dispositivo da parte della Food and Drug Administration statunitense come terapia di destinazione per i pazienti con problemi cardiaci avanzati. fallimento non idoneo al trapianto di cuore.

Ma, secondo Akinobu Itoh, MD, PhD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA), che ha presentato i nuovi risultati domenica al meeting della Heart Failure Society of America 2022 a Washington, DC, gli operatori sono preoccupati per i trombi legati ai dispositivi in alcuni pazienti, soprattutto quelli con ictus, eventi trombotici o sanguinamento gastrointestinale o nasofaringeo.

"Per migliorare questo aspetto, c'erano altre cose che potevamo fare, e la legatura dell'appendice atriale sinistra è una di quelle eliminando il piccolo orifizio sul lato dell'atrio sinistro, che potrebbe essere una fonte per l'embolia che arriva al sistema, soprattutto nei pazienti con fibrillazione atriale”, ha detto a TCTMD.

Secondo i loro dati, che includevano 515 pazienti dello studio pilota originale MOMENTUM 3 e 1.685 del protocollo di accesso continuo (CAP), la legatura della LAA è stata eseguita solo nell’8,7% dei pazienti a discrezione del chirurgo. Per questa analisi, i ricercatori hanno incluso i 150 pazienti a cui non erano state eseguite altre procedure concomitanti.

L’aggiunta della procedura LAA non ha aumentato la durata dell’impianto, il tempo di bypass o la durata della degenza in terapia intensiva o ospedaliera. Inoltre, non ha influenzato i tassi di sopravvivenza libera da ictus a 2 anni (79,5% vs 76,6%) o qualsiasi sopravvivenza (83,3% vs 81,7%) in generale o all’interno della popolazione di pazienti con una storia di fibrillazione atriale (81,0% vs 72,9 %; 83,7% vs 76,6%; P < 0,2 per tutti). Non sono state inoltre riscontrate differenze nei tassi di eventi avversi correlati all'emocompatibilità tra coloro che hanno subito o non hanno subito l'occlusione della LAA in tutti i pazienti (40,7% vs 41,9%; P = 0,77) e in quelli con fibrillazione atriale (40,0% vs 43,6% ; P = 0,56).

Infine, né l’occlusione della LAA né la storia di fibrillazione atriale sono stati considerati predittori indipendenti di aumento del carico di emocompatibilità nei pazienti, ma l’età (HR 1,21 per aumento di 10 anni; IC al 95% 1,19-2,01), il sesso femminile (HR 1,55; IC al 95% 1,19-2,01) e aventi un'eziologia ischemica dello scompenso cardiaco (HR 1,44; IC al 95% 1,14-1,80).

Anche se lo studio non ha mostrato un beneficio con l’occlusione della LAA, Itoh ha affermato di ritenere ancora che un “sottogruppo” di pazienti con fibrillazione atriale potrebbe aver migliorato i risultati da questo passaggio aggiuntivo, che può essere eseguito in vari modi, inclusa la tradizionale rimozione chirurgica e la tecnica di cucitura, una graffetta da "400-500 dollari", una sutura ad anello da 20 dollari che aggiunge "circa un minuto" o una clip da 2.000 dollari che impiega "forse 20 o 30 secondi". Tutti e quattro i metodi sono stati utilizzati in questo studio a discrezione del chirurgo.

Itoh prevede di continuare a eseguire l'occlusione della LAA – preferisce utilizzare due suture ad anello per un risultato “economico” ed “efficiente” – per i pazienti con fibrillazione atriale che ricevono il LVAD come terapia di destinazione.

"Per i pazienti che non soffrono di fibrillazione atriale, la risposta è chiara: non dobbiamo farlo", ha aggiunto. "Per i pazienti con fibrillazione atriale, potrebbe esserci ancora un potenziale [beneficio], ma se ciò prolunga il tempo chirurgico o il tempo di bypass cardiaco, non dovremmo farlo."

I chirurghi tendono a fare quello che vogliono, e questo è ovviamente qualcosa che possiamo fare.Akinobu Itoh

Anche se i risultati principali dello studio durano 5 anni, Itoh ha riconosciuto che i pazienti con CAP sono stati seguiti solo per 2 anni. Sebbene sia possibile che vi siano ulteriori differenze nei risultati oltre i 2 anni, Itoh ha affermato che sarebbero “sottili”, se non altro. "Credo che se avessimo avuto qualche differenza significativa, l'avremmo già vista con questa popolazione di pazienti", ha detto. "Questa quantità di dati è sufficiente per dire: 'Ok, se non vuoi spendere tempo o denaro extra o semplicemente semplificare l'intervento, in realtà non ha mostrato alcun beneficio, [e] non devo farlo."